Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften |
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| Zahlungsempfänger | |||
| Firmenname: | H. + M. Kunz GmbH Ultra-Tec STRENGTHFOOD |
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| Straße: | Hillstraße 6 | ||
| PLZ /Ort: | 66953 Pirmasens | ||
| Tel.: | (06381) 99 57 27 | ||
| Fax: | Fax (06381) 14 11 | ||
| Hiermit ermächtige(n) ich / wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. | |||
| Bestellnummer und Datum: |  |
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| Bertrag inkl. Versand: | |
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| Kundennummer falls vorhanden: | |
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| Telefon: | |
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| Name des Kontinhabers: | |
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| Geburtsdatum des Kontoinhabers: | |
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| Name der Kreditinstitutes: | |
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| Bankleitzahl: | |
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| Konto-Nummer (nur Girokonten): | |
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Ort, Datum |
Unterschrift |
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PER FAX AN: (0 63 81)
14 11 |
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